特殊空间专访医学史专家刘士永:为新冠寻找历史定位

旅游频道 2020-03-26163未知admin

  如果不是被这场大疫影响,籍的上海交通大学历史系特聘教授刘士永此时正在上海,向学生面授“医学史”和“全球视野下科学医学之兴起”这两门课。如今,只能改为网课。

  2000年刘士永在美国大学拿下历史学博士,学成回台后在“中研院”服务,专攻当代医学史、20世纪公共卫生及国际卫生史,以及东亚史和殖民医学史,有《东亚医疗史:殖民、性别与现代性》(2017)和《武士刀与柳叶刀:日本西洋医学的形成与扩散》(2018)等专书。

  东亚医疗史:殖民、性别与现代性 刘士永、王文基 / 主编 联经出版,2017-08

  武士刀与柳叶刀:日本西洋医学的形成与扩散 刘士永 / 著 书局,2018-01

  2019年12月上旬,刘士永最早从微信朋友圈获知出现“疑似病毒”,和2003年春听闻广东出现“不明热”(发热)那次一样,“我对‘疑似’一词的强于对‘’”,因为“一旦有病称冠以‘不明’或‘疑似’时,就不免暗示第一线的诠释者(古代的祭司或现代的科学家)并无法立即判断其原型,一旦发展成为瘟疫就有可能诱发恐惧”。

  对从中古时期黑死病到清末东北大鼠疫的防疫举措的历时态考察,以及初期小区分楼层无效的教训,都让刘士永意识到,“相对于几个世纪以来的个人卫生及养生思维,近代卫生事业发展的最大特征就是其对公共性的提倡,也就是把作为一个卫生单元加以考虑”。

  “由于缺乏类似的历史经验,华人在近代以来的公共卫生举措经常借鉴或周边国家的历史经验”,方舱医院“这类隔离医院与轻、重症分流的防疫医疗模式,大抵是中国在21世纪向美国学习疾控体系的结果”。但美国较之于欧洲是一个“轻公共卫生,重预防医学”的体制,其对于公卫防疫重视之防患未然、料敌从宽,实远不如预防医学上对制敌机先、有效治疗的投资。在公共卫生涉及的研究流派中,刘士永更倾向于“行为学派”,该学派比较关心行为与文化习惯对传染病造成的影响。

  从雅典瘟疫到欧洲黑死病到霍乱大流行再到美国大流感……在人类的不同发展阶段,瘟疫对人类的影响是否也呈现出不同的规律和特征?

  刘士永:并不能全然将之视为疾病单向性或线性地影响了人类历史,这样的观点其实还牵涉近50年来学界对疾病或医学与人类关系的再理解。在20世纪70年代以前的疾病与医学史书写中,“人定胜天”与“调适”还是一个比较常见的基调。在不挑战科学医学进步的基调上,医学史学者聚焦于讨论瘟疫造成的恐慌,但不挑战历史越往现代发展,人类越能在科学进步的基础上让走出瘟疫的恐慌阴影的论述。

  美国医学史家查尔斯·罗森伯格(Charles E. Rosenberg)的成名作,1962年出版的The Cholera Years(《霍乱年代》)就呈现出类似的史观,他在肯定医学科学进步之余,聚焦于探讨美国如何正面看待大疫来袭的过程。其后出版的《瘟疫与人》(1976),更是威廉·麦克尼尔(William H. McNeill)的得巨著。我们今日认为瘟疫能造成历史转折的观念,有很大的一部分是受到这本书的影响。特殊空间其后类似的著作还有贾雷德·戴蒙德(Jared Diamond)的《枪炮、病菌与钢铁:人类的命运》(1997)、威廉·麦克尼尔之子约翰·麦克尼尔(John R. McNeill)2010年的Mosquito Empire(《蚊子帝国》)等。他们共同的假设是,病菌是自然中的,而传染病或瘟疫则是人类与历史的常设变量。至于这个历史方程式的人类自定义变量,对罗森伯格与威廉·麦克尼尔来说,医学科学的发展与文化的反思能力无疑是一大要角;但对贾雷德·戴蒙德及约翰·麦克尼尔来说,科技对自然的侵夺程度才是关键,而让他们走出前者的立论基础有不少来自近代的新兴传染病,如埃博拉、艾滋病、登革热等。

  从这些研究中,至少可以看出,人类文明都曾经过瘟疫的洗礼或冲击,早期因为文化造成的应对方式不同,导致了个别文明与全球史的差异。但随着医学科学的进步及全球讯息的快速流通,这类文化差异正在逐渐缩小。于是,个别瘟疫不仅可能成为特定转变的动力,也可能是让全球发展转折的礁石,而现代医学的能力则决定了其影响范围与规模的大小。

  在您看来,截至2月底,国内应对这次新冠的总体思、核心举措和动态调整等,哪些方面可取,哪些还需要及时调整?

  刘士永:“封城”之所以会引起举世,原因基本上有二:其一,“封城”之举本被以为是早该丢弃在历史中的糟粕,从中古时期黑死病到清末东北大鼠疫,史家谈过太多封城下大众的悲苦与无助。其二,以日据为例,“交通阻断”“市街”曾是1917—1919年霍乱防疫中最重要的手段,到今日都还经常出现,1992年北印度鼠疫即属一例。只是,在科学医学发展下,越往当下,的规模越小——为求符合“基础”(evidence-based)的科学思维,较常以“小区”的形式出现。对照古今,特殊空间这又与城市发展的历程及规模很有关系。由于早期城市规模相当有限,加上这些城市内的人口距离有限,与周边地区的运输通道和频度也不高,因此市街的规模不需太大。

  但2019年市的动态人口已破千万,更遑论其“九省通衢”的枢纽地位可以快速扩散并,于是,如何这个巨大城市,不免成为运用旧防疫手段下的全新挑战。从这个角度来看,“封城”的历史意义当然不容忽视。当我指出“封城”效果初现时,我基本上并无正面或负面效果的定见,或许用“影响”一词会更贴切一些。

  2月中旬您肯定“封城具有史无前例的现代防疫实验意义”,“封城(省)”确实是峻急情势下的万般无奈和,但是,如此度的“隔离”之下,特殊空间还是有沦为防疫盲区的高风险,而且“解封”的决定与“封城”一样。具体到“社区隔离的基本单位”,您现在有哪些更新的思考?

  刘士永:相信很多人都知道“公共卫生学之父”约翰·(John Snow)在1854年宽街霍乱事件中的研究,当时他封死了当地的一个公共供水龙头并进行区域,成功外扩。此等思考后来成为许多公卫防疫的模式之一,只是那个水龙头的供水区被换成了村庄、市镇,而今则是中国境内的、湖北,甚至是全球航运通下的中国、日本、韩国、意大利……如同经济学可分为总体、个体两大单元,相对于几个世纪以来的个人卫生及养生思维,近代卫生事业发展的最大特征就是其对公共性的提倡,也就是把作为一个卫生单元加以考虑。于是,量化和偏重行为的观点成为研究现代公卫史的必需手段。与之相对的是,医学人类学、医学学甚或医学史家则经常反映出比较个体的经验,“疾病污名化”“卫生现代性”遂成为朗朗上口的议题。这类必须突显个别事证或经验的全体性代表价值,正好这往往是一般历史学家的专长。自“封城”以来,城内的困难不仅反映在死亡率与感染率上,也经常在各类公共、视频网站与上被讨论。于是,防疫公共性的议题与疫区的保障,就成为当前防控施政的两端且经常互相颉颃。

  两者间的矛盾其实不始自今日,早在19世纪后半叶,“医学之父”鲁道夫·卫萧(Rudolf Virchow)就已经提道:卫生的公共面就是自治体的,有机体(organi)中的每一个个体就是细胞(cell),而连接即是组织(tissue)。于是,公共卫生改良自然须与相连接。然而,面对急速发展,这样的论点是否缓不济急?对此历来讨论甚多,从对20世纪30年代汉堡防疫发生被排挤事件、1年因为西班牙流感造成美国部的异乡人冲突等历史的检讨中,我们都不难发现,这些比较温情与人文的思考多数出现在大疫之后的反思期。而如今在新冠的恐慌下,甚至某些曾反对疾病污名化的学者,都选择噤声,任由排挤武、世界排华气氛持续扩大发酵。从总体氛围到个人立场的游移,其实都是上述矛盾也是人性的展现。面对,不仅防疫过程有手段的优先级,对于的反思也该有其阶段性,实在无须囫囵吞枣地一股脑赶着发言。

  枪炮、病菌与钢铁:人类的命运 [美] 贾雷德·戴蒙德 / 著 谢延光 / 译 上海出版社,2016-07

  刘士永:公共卫生是华人的新事物,这不仅涉及现代公共卫生的医学科学本质,更重要的是现代卫生管控的公共性与集体性特质。由于缺乏类似的历史经验,华人在近代以来的公卫举措经常借鉴或周边国家的历史经验。从时期的“卫生”制到“卫生实验处、防疫处”的设立,约莫都是此等思下的产物。时至今日情况依旧,方舱医院与美军战时医院和隔离院(有隔离但无治疗)的关系,乃至于“小汤山模式”移植为“雷神山模式”“火神山模式”,也都有其脉络可循。这类隔离医院与轻、重症分流的防疫医疗模式,大抵是中国在21世纪向美国学习疾控体系的结果。

  刘士永:就学习先进经验来说,这不能不说仍是一种进步。但是在公卫领域,美国卫生史家多有啧言,很早就指出美国比起欧洲是一个“轻公共卫生,重预防医学”的体制,其对于公卫防疫重视之防患未然、料敌从宽,实远不如预防医学上对制敌机先、有效治疗的投资。然而,这套系统不是没有缺陷,首先预防医学即有效医疗的成本是十分昂贵的,也常局部且需耗费一段时日的。

  不论是“小汤山模式”还是“火神山模式”,基本上都是医学的思考模式,需以该病足够之病理与生理知识为施救成功之前提。如果细究当年到今日新冠的重症救治,不难发现到2月底为止,支持性治疗仍是唯一的手法。换句话说,患者自体的生理特性与病理作用,其治疗上的重要性实不亚于药物或仪器的功效。如果不具体面对这个现实,就不会意识到对个人或公共卫生的重视,不仅在于平时有保持健康的价值,在阴影下亦有自救的意义。虽说治愈率提高必然有利于防控与提升信心,但另一方面,如果卫生行为未有改变,再发或新病毒出现的概率不是没有的。

  公共卫生学或相关研究中,“行为学派”一直都是相当重要的一种观点,特殊空间若无这个学派的精细研究,我们或许不会注意到治疗生效及疫苗制造成功,经常是在已经出现了下降的拐点时,也不会知道经济生活水平、教育普及率甚至是教育内容变化,都是成功卫生防疫的关键。只是,“行为学派”似乎在国内的公卫学界并非主流,其涉及的相关统计资料如人口流动率、平均通勤距离、生活作息样态等也不尽完备,更别提这方面专业研究人员例如行为学家、人口学家乃至于医疗卫生史学家数量的不足了。

  举单位的选择为例,社区隔离的基本单位应该是什么?传统上以人口分区(村)居住隔离的思考面对这类特大城市时显然有不足,那是否以公共运输和管线分区为单位?但光以上班人口距离因公共运输系统扩张的情况来说,以公共运输设施作为隔离单位怕也有所不足。以上海为例,我曾计算过20世纪30年代上海人平均每日的距离是3.8公里,平均每家(户)取水半径则在一公里内。现在,这距离光是地铁两站间与公共自来水管道长度都不止,一旦健康带原者(无症状感染者。——采访者注)进行日常或污染水源释出扩散,其影响必然超过地表的行政分区与小区范围。

  因此,当时针对苏州河、黄浦江沿岸居民做防疫区域管制甚至是某些地区的水源,是可以起到防疫作用的,但到了现代这样的做法显然就力有未逮。另外,还可以期间小区封闭的研究结果来看,后来在住户大楼公用通风管、公共排污粪管都曾检出病毒,这也成为最初分楼层无效的原因之一。如此的垂直扩散与,当然也是现代建筑的特有现象。

  当然,大疫当前自然是抗疫优先,但眼下似乎情势有向好的趋势,是可以静心思索疫后重建公卫体系的时机了。

  刘士永:医疗或卫生保障体系向美国化转向,不一定是2000年左右因为借鉴美国CDC才开始的,但这件事应该被视为整个医疗卫生体系在现代化的呼声中,不可避免的一个转换环节。

  值得留心的是,成立于1946年的美国CDC,乃脱胎于美国陆军疟疾防疫与管制计划,除了与二战经验息息相关外,更是在20世纪40年代以前,代表洛克菲勒基金会参与国际联盟疟疾研究的唯一美国代表。虽说美国CDC后来脱去了执行者的形象,长时间扮演的是预防医学上的幕僚角色,但在国安紧急法案执行的前提下,仍就可以具备准军事应变单位的功能。就此而言,中国虽然学习晚近美国CDC建立了类似的中国疾病预防控制中心,但似乎和美国CDC在紧急防疫时的行政属性与任务本质上有些不同。至少就我所见,或许模仿的是20世纪90年代的美国CDC模式,中国疾控中心的很多资源在预防医学的研究与发展上,其角色更接近研究的科研幕僚单位。

  不过以这个议题来说,中国是否该移植20世纪90年代后美国CDC的做法,还有更值得思考和检讨的问题。因为美国高度推崇个人主义与市场经济,所以卫生管理之公共需求无法全面渗透,加上市场经济原则的影响,尽管医学科学进步神速,医保涵盖面仍然有限,未必有利于防疫与抗疫,2009年暴发的H1N1流感实在殷鉴不远。至少从历史的角度来看,美国CDC的平时公共卫生研究与紧急防疫机制也只是众多方法中的一种,中国是否要参考欧洲或日本的经验,移植或调和非美国的体系,还是应该从检讨自身需求与了解现实状态入手,更是新冠大疫过后值得大家贡献心力的重要课题。

  就我所知,中国地区现有之临床医师通报系统,就兼顾了医院与诊所两个通报体系。医师的临床经验与观察非常重要,这当然跟地区现行的且规范化的医学院教育体制有关,不会因为医师执业的场所不同而出现太南辕北辙的记录报告。相比之下,美英等国就比较仰赖医院系统的通报,而且在通报标准及表格规范上更趋一致。如何在中国形成一个有效且实时的通报系统,先不论通据该如何公告或作为决策基础,至少这些数据对于中国疾控中心掌控、预测发展和调动资源都常重要的。其实,世界卫生组织(WHO)在20世纪60年代曾经评估出一个南斯拉夫模式,适合发展中国家和地区使用,早期在卫生所体系建置时也参考了这个模式,因此私人诊所、地区卫生所、公立医院共同建构了这个通报网,也曾经有效遏止住重大的扩散。当然,方面应该更了解南斯拉夫模式,但是否具体实施、如何实施,都不是我现在能够回答的。

  这次的中,“双黄连”及中医介入诊疗的实质作用都是极具争议的话题。而您的研究显示,即使日本在1874年之后全面地从“汉方医学”转向了“西洋医学”,可二战之前尤其是明治时期,日本西医的内科和外科里还存在着“秘技”和“秘方”的概念,甚至20世纪30年代前后还出现了致力于恢复“汉方医学”的“皇汉医道运动”。在当代日本,“汉方医学”还占据多大市场份额和影响力?日本市场上销售的“汉方药”是经过了欧美医学的双盲实验的?对传统医学的暧昧和复杂态度,是否在东亚更容易出现?

  刘士永:不论是日本的汉方医、韩国的韩医,还是中医,其实都有类似的结合问题。以日本为例,20世纪80年代后汉方医学的再次抬头其实跟30年代的皇汉医道关系并不直接。两者在治疗理论与病理上或有相通,但汉方医成为日本患者求诊目标的重要原因,还是跟整个日本老龄化、经济步入衰退、医保纳入汉方给付有关。一方面,由于高度老龄化,了日本专业医学中老年医学的发展,但并不是所有的老人都需要或负担得起昂贵的老年医疗照护,加上战后对于预防概念与保健思想的提倡,汉方医学中常见的温和调养、互补相克说法,吸引了许多老年患者。另一方面,80年代走入经济失落的日本,不仅面临医保系统破产,(收入水平与阶层均下滑至贫困阶层。——采访者注)老人、寄生青年等种种问题也逐渐浮现。如何寻找低价的替代药物,也成为他们与新的希望寄托。

  至于说汉方医有多少影响,就商业利益来说仍是相当巨大的,但如果是统的汉方医疗,那它的规模就远不如韩国、中国地区,更比不上中国了。不过,日本北里大学迄今仍执世界汉方医学研究之牛耳。但即便如此,日本的汉方医学也不是完全都通过或参与标准的双盲测试。与实际临床有关的,还是汉方药材有效成分的萃取,或是针灸仪器、针具的国际标准制定。至于一般汉方成药,更多的是透过商业合并或相关操作手法,让日本汉方药商得以寄生在欧美国际药厂中。

  卫生史新视野 刘士永、皮国立 / 主编 华艺学术出版社,2016-10

  韩医的发展约莫介于日本与中国模式之间。在国家扶植、民族情绪和现实需求下,韩医成为其及倚重的医疗资源。近来更在大众文化的推波助澜下,有相当惊人的发展。尽管还有些微弱的争议,但韩医在韩国与西医国家中一般都是国家认可的正统医疗,同样有完整的医学教育体系及证照开业制度。甚至某些学校还同时设立西医学院与韩医学院,只是两者的操作更像是具同等的医疗资源并行线,两者的交迭处常发生在研究中,而不尽然是临床的场合。

  刘士永:医结合是个很大的问题,过去也有很多人谈过,尤其是能否“废医存药”以符合西医科学化、标准化的要求,只是意见虽多但始终都未能谈出个共识来。还是得回到皮国立教授提过的最根本的问题上,即中医有没有或如何吸纳“细菌”这个概念。因为这个概念是近代医学科学发展的基础,如果中医不能处理这个问题,那就很难挑战百年以来的西医地位或是谈与之相结合了。与之相对的是,在非感染性疾病领域,如“三高”、体质虚弱、不孕等方面,我们就可以发现中医有比较大的话语权,尤其是在一般的临床治疗上。至于中医药国际化方面,日韩其实已经跨出了第一步,特别是在针灸方面,但在药物与治疗理论方面,传统中医习惯采用的验之有征的做法,在现在西医主导、要求标准化、客观数量化的评判标准下,恐怕还有很长的奋斗途要走。

  如果说高铁发展之迅猛、自驾之便捷对应的还是一国之内公共卫生危机治理的“流动性”挑战,那这次集中暴发的“钻石公主”(有来自56个国家和地区的2666名乘客搭乘),则再典型不过地体现了全球化给跨国的传染病防治和超大规模公共卫生危机治理带来的“全球性”挑战。您如何这个案例?

  刘士永:“钻石公主”美籍旅客返国后出现的种种情况,基本上呈现出“轻公卫,重预防”的美国模式在面对“已知”病原及传染途径时或许能一战功成,但在处理“未知”也就是“新型”传染病时,仍然有待时间才能验证其防疫手段是否有漏洞。

  对于疾病全球快速流动的问题,老早就有学者关注了。姑且不提医学界常年以来因为西尼罗河热、等所投以之研究资金与时间,光以世界卫生组织及卫生主管单位经常性发布之旅游健康警讯,就不难发觉这其实是个老问题。这次之所以引起大众关注,仍旧在于新冠的未知性及其模式的不够明朗。1999年史家约翰·海斯(John Hays)在其专书中提到了疾病全球化加速的概念,但2010年亦有公卫学者从国际卫生的角度,提出正是全球化让信息交流迅速,防疫手段与经验得以共享。我正在写的一本书,其中关注的,是二战前东亚殖民医学与防疫经验如何成为战后世界卫生组织的国际卫生架构基础。就我个人浅见,20世纪20至30年代东亚各个港口完成检疫程序与项目标准化,并有效利用航运与电报实时传递讯息,随着判别标准日趋一致,不仅各处国内的卫生检验得以与国际水平接近,当暴发时也能得到第一手的警讯,或是借由既定管道输入必要的救援物资和知识。但是这种种的一切,前提都是国内的卫生标准、检疫机制与程序,必须要能跟国际接轨,并取得往来国家的信任。

  当下有许多历史重现的场景,但发生的背景与脉络却是与古代迥然不同的现代。今日学者当然要以史为鉴,却不该食古不化。我仍要重申,自己只是个平凡的医学卫生史工作者,如何在大疫过后从历史反思今日,如何为这场大疫寻找历史定位与对未来的意义,是我最有兴趣也最想听听年轻朋友意见的地方。

  (本专访经刘士永教授本人审阅,专访筹备和定稿阶段了杨祥银教授和博士、张蒙博士,并吸收了他们三位的部分意见,亦了曾梦龙记者期间的多篇医疗史专家,谨致谢忱!)

  (原载于《信睿周报》第21期。题图系美术学院视觉传达设计系向帆、朱舜山根据腾讯新闻数据制作的有关我国新冠每日新增病例的可视化设计,图中不同颜色代表不同地区,数字为日期。)

原文标题:特殊空间专访医学史专家刘士永:为新冠寻找历史定位 网址:http://www.longislandmmatraining.com/lvyoupindao/2020/0326/42388.html

Copyright © 2002-2020 先人后己新闻网 www.longislandmmatraining.com 版权所有  

联系QQ:1352848661